Заявление о зачислении на стационарное
социальное обслуживание
В пансионат для пожилых людей и инвалидов «Добрый Дом», расположенного по адресу: Омская область, Нижнеомский район, с. Ситниково, ул. Школьная, д. 2
от гражданина(ки) ______________________________________________________________________,
зарегистрированного(ой) по месту жительства ______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
паспорт: серия ____________ № ___________ выдан _________________________
______________________________________________________________________.
Место рождения: _______________________________________________________.
Дата рождения: число______________месяц _______________ год _____________.
Вид пенсии ________________________ размер пенсии ______________________.
Пенсионное удостоверение: серия ___________ № _______ дата выдачи________.
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования: №____________________________________________________________________.
Справка МСЭ серия ___________________ №_______________________________.
Группа инвалидности __________ срок переосвидетельствования _____________.
Степень ограничения способности к трудовой деятельности __________________.
Причина инвалидности _________________________________________________.
Жилищные условия ____________________________________________________.
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и уход ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)
Заявление
Прошу заключить со мной договор и принять меня на стационарное социальное обслуживание в пансионат «Добрый Дом», на условиях постоянного проживания.
С правилами внутреннего распорядка для проживающих в пансионате для пожилых людей «Добрый Дом» и условиями договора о стационарном социальном обслуживании, порядком и условиями оплаты стационарного социального обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(а). Даю согласие на обработку, использование и хранение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.
Дата заполнения ______________ Подпись _______________ /_________________/
(расшифровка подписи)
Сведения проверил ____________________ ______________ ____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Заявление зарегистрировано: "______" ___________ 20___ г. № __________
Заключение руководителя пансионата для пожилых людей «Добрый Дом»
____________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Подпись _____________ /_________________________/
(расшифровка подписи)
М.П.