наверх

Омская обл., Нижнеомский район
с. Ситниково, ул. Школьная, д. 2

тел.:  8-965-970-8604
эл.почта: dobry.dom2015@yandex.ru


Скачать образец

Заявление о зачислении на стационарное

социальное обслуживание

 

В пансионат для пожилых людей и инвалидов  «Добрый Дом», расположенного по адресу:  Омская область, Нижнеомский район, с. Ситниково, ул. Школьная, д. 2

от гражданина(ки) ______________________________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства ______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

паспорт: серия ____________ № ___________ выдан _________________________

______________________________________________________________________.

Место рождения: _______________________________________________________.

Дата рождения: число______________месяц _______________ год _____________.

Вид пенсии ________________________ размер пенсии ______________________.

Пенсионное удостоверение: серия ___________ № _______ дата выдачи________.

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования: №____________________________________________________________________.

Справка МСЭ серия ___________________ №_______________________________.

Группа инвалидности __________ срок переосвидетельствования _____________.

Степень ограничения способности к трудовой деятельности __________________.

Причина инвалидности _________________________________________________.

Жилищные условия ____________________________________________________.

(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и уход ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)

 

Заявление

Прошу заключить со мной договор и принять меня на стационарное социальное обслуживание в пансионат «Добрый Дом», на условиях постоянного проживания.

С правилами внутреннего распорядка для проживающих  в пансионате для пожилых людей «Добрый Дом» и условиями договора о стационарном социальном обслуживании,  порядком и условиями оплаты стационарного социального обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(а). Даю согласие на обработку, использование и хранение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.

 

Дата заполнения ______________ Подпись _______________ /_________________/

(расшифровка подписи)

 

Сведения проверил ____________________    ______________     ____________________________

                                                               (должность)                                 (подпись)                              (расшифровка подписи)

 

Заявление зарегистрировано: "______" ___________ 20___ г. № __________

 

Заключение руководителя пансионата для пожилых людей  «Добрый Дом»

____________________________________________________________________________________________________________________________________________.

 Подпись _____________ /_________________________/

                                                                               (расшифровка подписи)

                                                                М.П.