Заявление о зачислении на стационарное
социальное обслуживание
В пансионат для пожилых людей и инвалидов «Добрый Дом», расположенного по адресу:
Омская область, Нижнеомский район, с. Ситниково,
ул. Школьная, д. 2 (г. Омск, ул. 4-я Любинская, д. 36/1)
от гражданина(ки) _______________________________________________________________,
зарегистрированного(ой) по месту жительства _________________________________
___________________________________________________________________________________
паспорт: серия ____________ № ___________ выдан _________________________________
___________________________________________________________________________________.
Место рождения: ________________________________________________________________.
Дата рождения: число______________месяц _______________ год ___________________.
Вид пенсии ________________________ размер пенсии ____________________________.
Пенсионное удостоверение: серия ___________ № _______ дата выдачи__________.
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования: №________________________________________________________________________________.
Справка МСЭ серия ___________________ №_______________________________________.
Группа инвалидности __________ срок переосвидетельствования _______________.
Степень ограничения способности к трудовой деятельности __________________.
Причина инвалидности _________________________________________________________.
Жилищные условия _____________________________________________________________.
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и уход ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)
Заявление
Прошу заключить со мной договор и принять меня на стационарное социальное обслуживание в пансионат «Добрый Дом», на условиях постоянного проживания.
С правилами внутреннего распорядка для проживающих в пансионате для пожилых людей «Добрый Дом» и условиями договора о стационарном социальном обслуживании, порядком и условиями оплаты стационарного социального обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(а). Даю согласие на обработку, использование и хранение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.
Дата заполнения ______________ Подпись _______________ /_________________/
(расшифровка подписи)
Сведения проверил ____________________ ______________ ____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Заявление зарегистрировано: "______" ___________ 20___ г. № __________
Заключение руководителя пансионата для пожилых людей «Добрый Дом»
__________________________________________________________________________________________________________.
Подпись _____________ /_________________________/
(расшифровка подписи)
М.П.
социальное обслуживание
В пансионат для пожилых людей и инвалидов «Добрый Дом», расположенного по адресу:
Омская область, Нижнеомский район, с. Ситниково,
ул. Школьная, д. 2 (г. Омск, ул. 4-я Любинская, д. 36/1)
от гражданина(ки) _______________________________________________________________,
зарегистрированного(ой) по месту жительства _________________________________
___________________________________________________________________________________
паспорт: серия ____________ № ___________ выдан _________________________________
___________________________________________________________________________________.
Место рождения: ________________________________________________________________.
Дата рождения: число______________месяц _______________ год ___________________.
Вид пенсии ________________________ размер пенсии ____________________________.
Пенсионное удостоверение: серия ___________ № _______ дата выдачи__________.
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования: №________________________________________________________________________________.
Справка МСЭ серия ___________________ №_______________________________________.
Группа инвалидности __________ срок переосвидетельствования _______________.
Степень ограничения способности к трудовой деятельности __________________.
Причина инвалидности _________________________________________________________.
Жилищные условия _____________________________________________________________.
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и уход ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)
Заявление
Прошу заключить со мной договор и принять меня на стационарное социальное обслуживание в пансионат «Добрый Дом», на условиях постоянного проживания.
С правилами внутреннего распорядка для проживающих в пансионате для пожилых людей «Добрый Дом» и условиями договора о стационарном социальном обслуживании, порядком и условиями оплаты стационарного социального обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(а). Даю согласие на обработку, использование и хранение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.
Дата заполнения ______________ Подпись _______________ /_________________/
(расшифровка подписи)
Сведения проверил ____________________ ______________ ____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Заявление зарегистрировано: "______" ___________ 20___ г. № __________
Заключение руководителя пансионата для пожилых людей «Добрый Дом»
__________________________________________________________________________________________________________.
Подпись _____________ /_________________________/
(расшифровка подписи)
М.П.
